Cirugía de Inserción de Implantes: Técnica Una vez se ha diagnosticado correctamente al paciente, se ha realizado un adecuado estudio radiológico y protético y se ha diseñado un plan de tratamiento acorde con sus necesidades funcionales y estéticas, estamos listos para proceder a las fases quirúrgicas de las que consta el tratamiento con implantes: una primera fase de inserción de los implantes y una segunda de conexión transepitelial y manejo de los tejidos blandos. A continuación describiremos la primera fase quirúrgica de inserción de los implantes, cuya correcta ejecución será fundamental para garantizar la supervivencia de las fijaciones y la funcionalidad y estética de la prótesis a elaborar. Es de suma importancia que antes de iniciar la secuencia quirúrgica contemos con un aditamento protésico llamado Férula Quirúrgica. Este aditamento lo ubicaremos en la zona operatoria durante la intervención y nos va a permitir colocar los implantes en la situación más conveniente, lo que facilita enormemente la elaboración de la prótesis, haciendo, en función de la disponibilidad ósea, que los tornillos de retención emerjan del centro de las caras oclusales en dientes posteriores y por palatino en los anteriores, que se respeten los espacios interproximales facilitando la higiene, y que la forma y tamaño de las piezas sean los más adecuados. Los pasos de la Cirugía de Inserción de Implantes se resumen en: Anestesia Incisión Despegamiento colgajo Fresado del lecho Avellanado cortical Aterrajamiento Inserción del implante Tornillo de cierre Sutura Como en cualquier acto quirúrgico, comenzaremos la inserción de los implantes con el bloqueo anestésico de la zona, el cual debe ser lo suficientemente eficaz y duradero como para permitirnos trabajar de forma relajada sin molestias para el paciente. Las técnicas utilizadas en esta fase no difieren de las habituales usadas en Odontología conservadora y Cirugía Bucal. Una vez convenientemente anestesiada la zona, procederemos a abrir un colgajo para exponer la cresta osea del tramo edéntulo donde labraremos los lechos óseos. La incisión debe realizarse con trazo firme y continuo, directamente hasta el hueso alveolar y preferentemente en encía adherida. Podemos distinguir las siguientes incisiones: Incisión Crestal.- Es la más frecuente. Se sitúa justo encima de la cresta del tramo edéntulo, extendiéndose con una incisión sulcular por vestibular y lingual de uno o dos dientes adyacentes. A veces son necesarias incisiones de descarga verticales, realizando un colgajo triangular o trapezoidal. Incisión Paracrestal.- Son incisiones paralelas a la anterior, bien por vestibular, bien por lingual, y su finalidad es que la incisión no quede encima de los implantes colocados. A continuación, mediante un periostotomo, llevaremos a cabo el despegamiento del colgajo, evitando desgarros de mucosa y periostio. El colgajo quedará protegido por un separador tipo Farabeuf, Langebeck o Minnesota que se apoyarán siempre sobre hueso y no sobre partes blandas. Una vez tenemos expuesta la cresta alveolar comenzaremos la actuación sobre la misma. En algunas ocasiones, para la correcta inserción de los implantes, necesitamos una cresta plana y sin irregularidades. Para conseguirla, recurrimos a pinzas gubia, limas de hueso o fresas de carburo de tugsteno y abundante irrigación. Una vez regularizada la cresta, emprenderemos el Fresado Secuencial del lecho óseo receptor donde irá el implante, que será de dimensiones semejantes al tamaño de la fijación que vayamos a colocar, el cual variará según el sistema de implantes que utilicemos y de la disponibilidad ósea de cada paciente. Cada casa comercial facilita un juego de fresas de osteotomía que serán las que usemos durante la intervención. La secuencia sería la siguiente: Fresa Piloto, es la primera que utilizaremos y nos sirve para marcar el lugar donde irá colocado el implante, penetrando con ella pocos milímietros, Se usa siempre sobre la férula quirúrgica. Fresa Intermedia, de igual longitud del implante que vayamos a colocar, pero de menor diámetro. Con ella ensanchamos el canal labrado con la fresa piloto y profundizaremos hasta la longitud deseada. Fresa de Avellanado, que se utiliza para crear un hombro en la cortical dea cresta ósea que permita alojar la porción más coronal del implante. Fresa final, que tendrá la misma longitud y el diámetro igual al implante que queremos insertar. En este punto tendremos que distinguir entre implantes impactados ( la fresa final será lisa dejando un lecho igualmente liso donde el implante penetrará) e implantes roscados ( teniendo que labrar el paso de rosca en el lecho para poder  insertar el implante). Además de las fresas, durante la elaboración del lecho receptor del implante, se utilizan unos aditamentos auxiliares tremendamente útiles. Entre ellos, incluimos los indicadores de dirección o pins de paralelización (que nos van a permitir comprobar si la dirección de fresado es la correcta o si tenemos que modificarla, al mostrar el paralelismo que mantienen con los dientes vecinos o con las piezas de la férula); Medidores de profundidad ( que introducimos en el lecho para comprobar la profundidad del lecho óseo que hemos labrado), y Prolongadores de Fresas ( que en casos de implantes unitarios donde hay dientes naturales a ambos lados del hueso a tratar, colocaremos entre la fresa y el contra ángulo de forma que nos evitará las interferencias con los dientes vecinos). Una vez labrado el lecho óseo, procederemos a la inserción del implante en el mismo, debiendo en todo momento evitar su contaminación al pasarlo desde su envase al lecho óseo. El implante se puede transportar con el contra ángulo y roscarlo a muy baja velocidad, pudiendo hacerse el atornillado final mediante la llave de carraca para valorar la solidez del anclaje. Otras veces podemos hacerlo todo de forma manual. Una vez colocado, se retira el portaimplantes y se rosca el tornillo de cierre si no va incorporado. Una vez colocado el implante, se irriga la zona adecuadamente para eliminar restos y se procede a la sutura de la herida, para lo cual intentaremos conseguir el cierre primario mediante puntos simples. Los puntos se retiran entre los siete y diez días siguientes a la intervención. Tras la sutura de la herida, vamos a adoptar una serie de medidas y consejos postoperatorios encaminadas a que se produzcan un cierre primario de la herida sin ningún tipo de complicación, que la inflamación secundaria a la cirugía tenga la menor repercusión posible sobre el paciente, y que la zona intervenida no sufra agresión ni carga alguna que comprometa la osteointegración. Para ello, se optará por un tratamiento antibiótico, antiinflamatorio, y si fuera necesario analgésicos. Una medicación muy discutida, pero cada vez más extendida es la administración de una única dosis de un corticoide inmediatamente después de la cirugía para reducir la inflamación. Además aconsejamos la realización de enjuagues con clorhexidina dos veces al día, aplicar una bolsa de hielo sobre la zona en las horas siguientes a la cirugía, dormir con la cabeza un poco más alta que el tronco, evitar alcohol, tabaco, dieta blanda, fría y no usar prótesis provisional si la tuviese en los primeros días.

Inserción de implantes con osteotomos

La técnica de ensanchamiento con osteotomos para la colocación de implantes en el maxilar superior de pobre densidad o con adelgazamiento en sentido vestíbulo- palatino, permite fijar los implantes sin la necesidad de utilizar fresas, consiguiendo una menor o nula pérdida del sustrato óseo y conservando la integridad de las capas corticales. El alveolo artificial se prepara con los osteotomos, colocando posteriormente los implantes. Los osteotomos son unos instrumentos de forma cilíndrico-cónica con punta cóncava o afilada que actúan a modo de ensanchadores provocando el desplazamiento de tejido óseo en tres dimensiones ( hacia arriba y hacia ambos lados), de forma que condensan el hueso alrededor del instrumento, mejorando la densidad ósea.

La técnica de osteotomía puede ser usada de dos formas diferentes:

• Osteotomía Compresiva.- produciendo una compresión centrífuga del hueso trabecular. En esta técnica, las dimensiones óseas (anchura vestíbulo-palatina) se encuentran dentro de los límites aceptables para la ubicación de un implante de dimensión estándar. Está indicada para huesos tipo III y IV con anchura ósea suficiente.

• Osteotomía Expansiva.- produciendo una compresión del hueso trabecular, seguida de un abombamiento de las capas corticales, generalmente de la cortical vestibular, por microfracturas incompletas en el hueso denso. Está indicada en defectos de extensión de uno o dos dientes, cunado exista al menos 3.5 - 4 mm de anchura del maxilar, en crestas finas o con estrechamientos o concavidades en el tercio medio, vitando así las fenestraciones óseas a este nivel con exposición del implante.

Estos instrumentos están indicados para el maxilar superior, ya que la mandíbula tiene una composición diferente de hueso cortical y de esponjosa.

Las ventajas que conseguimos con esta técnica son:

• Mejor posición de emergencia del implante.
• Mejor relación interoclusal.
• Perfil de emergencia más natural.
• No se precisa de técnicas de injerto o de ROG
• Posibilidad de asociarla a otras técnicas de aumento óseo.

• Cuando se utiliza la técnica de los osteotomos debemos recordar que:
• La manipulación debe ser como si se tratase de un lápiz, para poder tener un buen control de la dirección y de la fuerza, y deben retirarse siempre manteniendo la dirección original, haciendo ligeros movimientos de giro.
• Cunando el hueso ofrece una resistencia excesiva se utilizará la técnica mixta, en la que se combinan las fresas con los osteotomos.
• Si la cortical residual que cubre el implante es muy fina, u observamos fracturas en tallo verde, cubriremos el defecto con hueso obtenido de áreas vecinas, y opcionalmente una membrana retenida o no con microtornillos.

La técnica de osteotomía manual con osteotomos está contraindicada en el maxilar posterior atrófico cuando:

• Hay pérdida de una de las corticales.
• Eje protético muy desfavorable.
• Cociente implante/corona inaceptable.